VUSD CYBHI Student Insurance Information

Student Insurance Information

As part of the Children and Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI), our school district is asking families to share your child’s medical insurance information. This helps us make sure students can get the care and support they need at school.

Your information is private and protected under all privacy laws, including the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) and Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).

Sharing this information will not change your child’s insurance or their ability to receive services. You will never be asked to pay anything. The school will not charge co-pays or deductibles for any care your student gets through us.
County*
Amador County School District:*
Monterey County School District:*
San Bernardino County School District:*
San Diego County School District:*
Ventura County School District:*
How many dependents are enrolled in the district?*

Consent
EXAMPLE County Unified School District*
I, Parent/Guardian, consent to allow the Example Unified School District (EUSD) and/or the Example County Office of Education (ECOE) to provide mental and behavioral health services aimed at enhancing student well-being, skill development, and fostering social support. EUSD and ECOE are committed to supporting the well-being of all students by providing mental and behavioral health services. Support may include counseling, skill-building sessions, group interventions, and other related services designed to help students navigate personal, social, and emotional challenges.
 
I consent to allow the Example Unified School District (EUSD) and/or the Example County Office of Education (ECOE) to bill my child's health insurance plan for services provided to my child under the Children and Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI). I understand that I will not be personally billed for any services my child receives at school. I understand that if my child is or may become eligible for services under CYBHI, I authorize EUSD and/or ECOE to release student information for the limited purposes of billing health insurance plans and to access health insurance for applicable services. This will not affect any insurance benefits I currently have or may receive. I understand that this information will be used solely for billing purposes and remains confidential under the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) and/or the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) where applicable.
 
I acknowledge that my consent applies solely to the services offered by the LEA, its designated providers and/or affiliated provider. I am aware that I can change my decision at any time and opt out of receiving services from the LEA, its designated providers and/or affiliated provider. If I choose to do so, I will inform the LEA in writing by sending a letter to the address provided below or by emailing Example@Example.com. I understand that this consent form remains effective until the LEA receives a written revocation from me.
 
I am the parent or legal guardian that is legally authorized to make health care decisions or non-emergency medical decisions on behalf of the dependent named in this document. This authorization and consent shall be effective upon my signing and shall be effective, as to the dependent through the date the dependent graduates from the school district in which the dependent is currently enrolled.
 
By signing below, I acknowledge that I have been informed of the availability of these services and consent to my child’s participation as needed. I understand that these services are provided by qualified professionals and are intended to support my child’s overall well-being. I understand that if any additional, more intensive services are required, I will be informed and given the opportunity to provide my consent for these higher-level services.
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Yo, padre/tutor, doy mi consentimiento para que el Ejemplo de Distrito Escolar Unificado (EUSD) y/o la Oficina de Educación del Condado de Ejemplo (ECOE) proporcionen servicios de salud mental destinados a mejorar el bienestar estudiantil, el desarrollo de habilidades y fomentar el apoyo social. El EUSD y la ECOE se comprometen a apoyar el bienestar de todos los estudiantes mediante la prestación de servicios de salud mental y emocional. El apoyo puede incluir consejería, sesiones de desarrollo de habilidades, intervenciones grupales y otros servicios relacionados diseñados para ayudar a los estudiantes a afrontar sus desafíos personales, sociales y emocionales.

Doy mi consentimiento para que el Ejemplo de Distrito Escolar Unificado (EUSD) y/o la Oficina de Educación del Condado de Ejemplo (ECOE) facturen al plan de seguro médico de mi hijo/a por los servicios prestados a mi hijo/a bajo la Iniciativa de Salud Conductual para Niños y Jóvenes (CYBHI, por sus siglas en ingles). Entiendo que no se me facturará ningún servicio que mi hijo/a reciba en la escuela. Entiendo que, si mi hijo/a es o puede ser elegible para los servicios bajo CYBHI, autorizo al EUSD o a la ECOE a compartir información del estudiante con el único fin de facturar a los planes de seguro médico y acceder al seguro médico para los servicios aplicables. Esto no afectará los beneficios del seguro que actualmente tengo o que pueda recibir. Entiendo que esta información se utilizará únicamente para fines de facturación y se mantiene confidencial según la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) o la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), como corresponda.

Reconozco que mi consentimiento aplica únicamente a los servicios ofrecidos por la LEA, sus proveedores designados o su proveedor afiliado. Soy consciente de que puedo cambiar mi decisión en cualquier momento y optar por no recibir los servicios de la LEA, sus proveedores designados o su proveedor afiliado. Si decido hacerlo, informaré a la LEA por escrito enviando una carta a la dirección de dicha escuela o enviando un correo electrónico a Example@Example.com. Entiendo que este formulario de consentimiento seguirá vigente hasta que la LEA reciba mi revocación por escrito.
Soy el padre, madre o tutor legal autorizado para tomar decisiones sobre atención o decisiones médicas que no sean de emergencia en nombre del dependiente mencionado en este documento. Esta autorización y consentimiento será vigente al momento de mi firma y hasta la fecha en que se gradúe del distrito escolar en el que está inscrito actualmente el dependiente.

Al firmar a continuación, reconozco que he sido informado sobre la disponibilidad de estos servicios y doy mi consentimiento para que mi hijo/a participe según sea necesario. Entiendo que estos servicios son proporcionados por profesionales calificados y tienen como objetivo apoyar el bienestar general de mi hijo/a. Entiendo que, si se requieren servicios adicionales más intensivos, se me informará y se me dará la oportunidad de dar mi consentimiento para estos servicios de mayor nivel.
Lompoc Unified School District*
I, Parent/Guardian, consent to allow the Example Unified School District (EUSD) and/or the Example County Office of Education (ECOE) to provide mental and behavioral health services aimed at enhancing student well-being, skill development, and fostering social support. EUSD and ECOE are committed to supporting the well-being of all students by providing mental and behavioral health services. Support may include counseling, skill-building sessions, group interventions, and other related services designed to help students navigate personal, social, and emotional challenges.
 
I consent to allow the Example Unified School District (EUSD) and/or the Example County Office of Education (ECOE) to bill my child's health insurance plan for services provided to my child under the Children and Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI). I understand that I will not be personally billed for any services my child receives at school. I understand that if my child is or may become eligible for services under CYBHI, I authorize EUSD and/or ECOE to release student information for the limited purposes of billing health insurance plans and to access health insurance for applicable services. This will not affect any insurance benefits I currently have or may receive. I understand that this information will be used solely for billing purposes and remains confidential under the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) and/or the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) where applicable.
 
I acknowledge that my consent applies solely to the services offered by the LEA, its designated providers and/or affiliated provider. I am aware that I can change my decision at any time and opt out of receiving services from the LEA, its designated providers and/or affiliated provider. If I choose to do so, I will inform the LEA in writing by sending a letter to the address provided below or by emailing Example@Example.com. I understand that this consent form remains effective until the LEA receives a written revocation from me.
 
I am the parent or legal guardian that is legally authorized to make health care decisions or non-emergency medical decisions on behalf of the dependent named in this document. This authorization and consent shall be effective upon my signing and shall be effective, as to the dependent through the date the dependent graduates from the school district in which the dependent is currently enrolled.
 
By signing below, I acknowledge that I have been informed of the availability of these services and consent to my child’s participation as needed. I understand that these services are provided by qualified professionals and are intended to support my child’s overall well-being. I understand that if any additional, more intensive services are required, I will be informed and given the opportunity to provide my consent for these higher-level services.
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Yo, padre/tutor, doy mi consentimiento para que el Ejemplo de Distrito Escolar Unificado (EUSD) y/o la Oficina de Educación del Condado de Ejemplo (ECOE) proporcionen servicios de salud mental destinados a mejorar el bienestar estudiantil, el desarrollo de habilidades y fomentar el apoyo social. El EUSD y la ECOE se comprometen a apoyar el bienestar de todos los estudiantes mediante la prestación de servicios de salud mental y emocional. El apoyo puede incluir consejería, sesiones de desarrollo de habilidades, intervenciones grupales y otros servicios relacionados diseñados para ayudar a los estudiantes a afrontar sus desafíos personales, sociales y emocionales.

Doy mi consentimiento para que el Ejemplo de Distrito Escolar Unificado (EUSD) y/o la Oficina de Educación del Condado de Ejemplo (ECOE) facturen al plan de seguro médico de mi hijo/a por los servicios prestados a mi hijo/a bajo la Iniciativa de Salud Conductual para Niños y Jóvenes (CYBHI, por sus siglas en ingles). Entiendo que no se me facturará ningún servicio que mi hijo/a reciba en la escuela. Entiendo que, si mi hijo/a es o puede ser elegible para los servicios bajo CYBHI, autorizo al EUSD o a la ECOE a compartir información del estudiante con el único fin de facturar a los planes de seguro médico y acceder al seguro médico para los servicios aplicables. Esto no afectará los beneficios del seguro que actualmente tengo o que pueda recibir. Entiendo que esta información se utilizará únicamente para fines de facturación y se mantiene confidencial según la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) o la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), como corresponda.

Reconozco que mi consentimiento aplica únicamente a los servicios ofrecidos por la LEA, sus proveedores designados o su proveedor afiliado. Soy consciente de que puedo cambiar mi decisión en cualquier momento y optar por no recibir los servicios de la LEA, sus proveedores designados o su proveedor afiliado. Si decido hacerlo, informaré a la LEA por escrito enviando una carta a la dirección de dicha escuela o enviando un correo electrónico a Example@Example.com. Entiendo que este formulario de consentimiento seguirá vigente hasta que la LEA reciba mi revocación por escrito.
Soy el padre, madre o tutor legal autorizado para tomar decisiones sobre atención o decisiones médicas que no sean de emergencia en nombre del dependiente mencionado en este documento. Esta autorización y consentimiento será vigente al momento de mi firma y hasta la fecha en que se gradúe del distrito escolar en el que está inscrito actualmente el dependiente.

Al firmar a continuación, reconozco que he sido informado sobre la disponibilidad de estos servicios y doy mi consentimiento para que mi hijo/a participe según sea necesario. Entiendo que estos servicios son proporcionados por profesionales calificados y tienen como objetivo apoyar el bienestar general de mi hijo/a. Entiendo que, si se requieren servicios adicionales más intensivos, se me informará y se me dará la oportunidad de dar mi consentimiento para estos servicios de mayor nivel.
Ventura Unified School District*
I, (Parent/Guardian), consent to allow Ventura Unified School District (VUSD) to bill my child's managed care plan for services provided to my child under the Children and Youth Behavioral Health Initiative (CYBHI). I understand that I will not be personally billed for any services my child receives at school. I understand that if my child is or may become eligible for services under CYBHI, I authorize VUSD to release student information for the limited purposes of billing managed care plans and to access health insurance for applicable services. This will not affect any insurance benefits I currently have or may receive. I understand that this information will be used solely for billing purposes and remains confidential under the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) and the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA).

Ventura Unified School District (VUSD) is committed to supporting the well-being of all students by providing mental and behavioral health services. These universal services aim to enhance student well-being, promote skill development, and foster social support. Support may include counseling, skill-building sessions, group interventions, and other related services designed to help students navigate personal, social, and emotional challenges. By signing below, I acknowledge that I have been informed of the availability of these services and consent to my child’s participation as needed. I understand that these services are provided by qualified professionals and are intended to support my child’s overall well-being. I understand that if any additional more intensive services are required, I will be informed and given the opportunity to provide my consent for these higher level services.

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Yo, (padre/madre/tutor), doy mi consentimiento para que el Distrito Escolar Unificado de Ventura (VUSD) facture al plan de cuidado médico administrado por servicios proporcionados a mi hijo/a bajo la Iniciativa de Salud Conductual para Niños y Jóvenes (CYBHI). Entiendo que no se me facturará personalmente por ningún servicio que mi hijo/a reciba en la escuela. Entiendo que, si mi hijo/a es o pudiera llegar a ser elegible para recibir servicios bajo la CYBHI, yo autorizo al VUSD a divulgar la información del estudiante con el fin especifico de facturar a los planes de cuidado médico administrados y para acceder al seguro de salud para los servicios aplicables. Esto no afectará a ningún beneficio del seguro que tenga actualmente o que pueda recibir. Entiendo que esta información se utilizará únicamente con fines de facturación y que seguirá siendo confidencial bajo la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPPA).

El Distrito Escolar Unificado de Ventura (VUSD) se compromete a apoyar el bienestar de todos los estudiantes al proporcionarles servicios de salud mental y conductual. Estos servicios universales tienen como objetivo mejorar el bienestar de los estudiantes, promover el desarrollo de habilidades y fomentar el apoyo social. El apoyo puede incluir consejería, sesiones de desarrollo de habilidades, intervenciones grupales y otros servicios relacionados diseñados para ayudar a los estudiantes a afrontar los desafíos personales, sociales y emocionales. Mediante mi firma a continuación, reconozco que he sido informado de la disponibilidad de estos servicios y doy mi consentimiento para que mi hijo/a participe en ellos según sea necesario. Entiendo que estos servicios son proporcionados por profesionales cualificados y están destinados a apoyar el bienestar general de mi hijo/a. Entiendo que, si se requieren servicios adicionales más intensivos, se me informará y se me dará la oportunidad de dar mi consentimiento para estos servicios de mayor nivel.
I consent to allow VUSD to provide mental and behavioral health services aimed at enhancing student well-being, skill development, and social supportI do not consent for mental and behavioral health services provided by VUSD. I acknowledge that if consent is denied, required universal services will continue to be provided.
I consent to billing for services under this initiativeI do not consent to billing for services under this initiative
Parent / Guardian Information
Information entered on this form will be visible to school district personnel through Healthy Campus.
Yes, I need to upload or take a picture of a hard copy formNo, I am a parent/guardian completing this form
Parent / Guardian Full Name*

First NameLast Name
Parent / Guardian Email*
example@example.com
Parent / Guardian Phone*
Format: (000) 000-0000.
Parent / Guardian Signature*

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Parent / Guardian Information